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療養費

健保17-8(法改正補正済)
 交通事故等のやむを得ない理由により保険診療を行わない医療
機関で診療を受けた場合の療養費の額は、当該療養に要した費用
の額から一部負担金の額を控除した額及び食事療養又は生活療養
に要する費用から食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を
控除した額で統一されている。

■■解説■■

 療養費の問題で、よくヒッカケが作られる箇所です。注意しま
しょうdanger

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 療養費というのは、簡単に言ってしまうとこのような制度です。

 例えば、本問にあるように、やむを得ない理由があって保険証
の使えない病院で治療を受けた場合に、

1、とりあえず病院の窓口では、10割分の費用を支払っておく

2、あとで被保険者が保険者に請求することで、自己負担分を除
  いた部分の費用が還ってくる
  (一般的に自己負担分が3割ですから、7割分がお金で還っ
   てくる)

 という制度です。

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 しかし、正確に言うと、上に書いた2の( )の部分は間違いです。

 「必ず」7割分が還ってくるとは限らないのです。

 なぜか?。

 それは、保険証の使えない病院が行った治療行為が、保険診療
として認めうるものかどうかを、保険者が事後にチェックするから
です。

 「このケガにはそんな治療まで要らないのではないのか」など
諸々の事情を保険者がチェックして療養費の額を決める、こうな
っているのです。

 条文では、こんな表現を使っています。

 療養費の額は‥‥を控除した額を基準として、保険者が定める。

 つまり、常に「7割相当分=療養費の額」ではないのです。

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 平成15年には、同じ趣旨のこんな問題も出題されています。

15-9(法改正補正済)
 療養費の額は、現に療養に要した費用の額から、一部負担金に
相当する額及び食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を控
除した額である。

この問題の答え>×
「控除した額である」と言い切ってしまうと誤りとなります。
「控除した額を基準として保険者が定める」とすると正解です。

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 療養費の額は、設問の額を基準として、保険者が定める額に
なります。統一されているわけではありません。

本問の答え>×  

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